Zapalenie narządów miednicy

Zapalenie narządów miednicy /pelvic inflammatory disease – PID/  jest terminem określającym stan zapalny spowodowany zakażeniem górnego odcinka narządu rodnego.W 95% przyczyną PID jest zakażenie wstępujące z kanału szyjki macicy powodujące zapalenie:

• błony śluzowej macicy /endometritis/
• mięśnia macicy /myometritis/
• jajowodów /salpingitis/
• jajników  /oophoritis/
• przymacicz /parametritis/
• powstanie ropni jajowodowo-jajnikowych i /lub/
• zapalenie otrzewnej miednicy mniejszej

Do najczęstszych czynników sprawczych zalicza się patogeny przenoszone drogą płciową:

• Neisseria gonorrhoeae
• Chlamydia trachomatis , które to mogą się także  wiązać z zakażeniem:
• Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum
• endogennymi bakteriami tlenowymi/Streptococcus, Escherichia  coli, Proteus, Klebsiella/
• Endogennymi bakteriami beztlenowymi/ Bacteroides fragilis, Peptostreptococcus, Peptococcus/

Czynniki jatrogenne lub nieweneryczne stanowią  10% przypadków PID jako powikłania:

• poronienia
• zabiegów inwazyjnych typu: łyżeczkowanie j. macicy, histerosalpingografia
• stosowania wkładki wewnątrzmacicznej /IUD/

3. 1% przypadków PID stanowią przyczyny nie związane z narządem rodnym, pęknięcie wyrostka robaczkowego,
ropnia j.otrzewnej.

Czynniki ryzyka:

• wiek – PID jest schorzeniem młodych kobiet, szczyt zachorowania występuje w przedziale wieku 15-25 /ostre zapalenie rozwija się u 1 na 8 aktywnych seksualnie dziewcząt w wieku dojrzewania/

• aktywność seksualna – PID niezmiernie rzadko spotyka się u kobiet nie współżyjących /ryzyko zakażenia wzrasta trzy-, czterokrotnie  u kobiet mających wielu partnerów seksualnych/

• miesiączkowanie – 2/3 PID o przebiegu ostrym rozpoczyna się po zakończeniu menstruacji/uszkodzona powierzchnia endometrium – dobrym środowiskiem dla rozwoju bakterii/

• przebyte zapalenie narządów miednicy – u kobiet z obciążonym wywiadem względne ryzyko kolejnego epizodu zapalnego jest dwu- , trzykrotnie większe

• poronienie – ryzyko PID po poronieniu samoistnym wynosi ok. 1%

Antykoncepcja jako czynnik ryzyka wystąpienia choroby:

• Antykoncepcja – rodzaj stosowanej antykoncepcji pozostaje  w ścisłym związku z ryzykiem wystąpienia PID.

• stosowanie wkładek wewnątrzmacicznych /intrauterine devices- IUD/ wiążę się ze zwiększonym ryzykiem PID /największe ryzyko występuje w pierwszym miesiącu             po założeniu IUD/

• doustna antykoncepcja hormonalna- działanie ochronne /zmniejszone krwawienia menstruacyjne, zmiany w śluzie szyjkowym, obniżona zdolność bakterii patogennych do przylegania do komórek endometrium/

• mechaniczne środki antykoncepcyjne/prezerwatywa, błona dopochwowa, środki plemnikobójcze/- działanie ochronne

• zabiegi operacyjne i inwazyjne badania diagnostyczne dróg rodnych

Objawy zapalenia narządów miednicy:

• uogólniony ból oraz tkliwość uciskowa podbrzusza/w rzucie przydatków/ – ok.90% pacjentek
• głęboka dyspareunia
• nieprawidłowe upławy pochwowe  lub szyjkowe /u 55%/
• gorączka lub dreszcze /u 44%/, /zapalenie wywołane przez Chlamydia trachomatis często przebiega z prawidłową temp./
• nudności, wymioty, brak łaknienia- /25%/
• dysuria i zapalenie cewki moczowej
• zespół Fitza, Hugha i Curtisa/FHC/- zapalenie torebki wątroby/perihepatitis/ ze zrostami z towarzyszącym bólem w prawym górnym  kwadrancie brzucha  promieniującym do barku
• trwająca lub kończąca się miesiączka

Badania diagnostyczne:

1. Badania posiewowe /w przypadku podejrzenia PID należy wykonać badanie przesiewowe w kierunku rzeżączki i zakażenia chlamydiami/.
2. pobranie wymazu z kanału szyjki, cewki moczowej
3. szybkie testy enzymatyczne diagnozujące zakażenia chlamydiami i gonokokami
4. Mikroskopowe badanie wydzieliny szyjki macicy barwione metodą Grama.
5. Testy ciążowe – u ok. 4% kobiet skierowanych do szpitala     z rozpoznaniem PID stwierdza się ciążę ektopową /u wszystkich pacjentek z podejrzeniem PID należy wykluczyć ciążę pozamaciczną/.
6. Badanie ultrasonograficzne – ma ograniczoną wartość w rozpoznawaniu PID. Natomiast z 95% dokładnością umożliwia rozpoznanie ropnia jajowodu.
7. Laparoskopia – umożliwia pobranie materiału z jajowodów , zagłębienia odbytniczo-macicznego oraz ocenę nasilenia stanu zapalnego.
8. Ocena rozmazu krwi- leukocytoza , OB.

Diagnostyka różnicowa. W rozpoznaniu różnicowym należy wykluczyć:

• ciążę pozamaciczną
• pękniętą cystę jajowodu
• zapalenie wyrostka robaczkowego
• endometriozę
• procesy zapalne jelit, uchyłkowatość jelit

Leczenie zapalenia narządów miednicy

W przypadku podejrzenia PID należy bezzwłocznie rozpocząć antybiotykoterapię. PID o małym lub umiarkowanym nasileniu można zwykle leczyć ambulatoryjnie.
Po 48-72 godzinach   wskazane jest badanie kontrolne. Niezadowalające wyniki leczenia są wskazaniem do hospitalizacji. Po 2 tyg. od zakończenia leczenia należy wykonać kontrolny posiew. Diagnostyka i leczenie partnerów seksualnych pacjentek z PID.

Schematy antybiotykoterapii w leczeniu ambulatoryjnym:

• 2g cefoksytyny i.m. z 1g probenecydu lub 250mg ceftriaksonu i.m. z doksycykliną 100mg p.o. 2xdobę i 400mg metronidazolu przez 10-14dni
• 400mg ofloksacyny p.o. 2xdobę z 400mg metronidazolu p.o. 2x dobę przez 14dni

Leczenie szpitalne wskazane jest w przypadku:

• rozpoznanie nie jest pewne/ciąża ektopowa, zap. wyrostka/
• ciężki stan chorej
• podejrzenie ropnia miednicy, rozlanego zapalenia otrzewnej
• pacjentka ma założoną wkładkę domaciczną
• zawiodło leczenie ambulatoryjne
• nosicielka wirusa HIV lub chora na AIDS

Schemat antybiotykoterapii: cefoksytyna 2g i.v. co 6h  w połączeniu z doksycykliną     100mg i.v. lub doustnie co 12h.

Leczenie chirurgiczne w przypadku braku poprawy pomimo stosowanej antybiotykoterapii.

Powikłania

• Przewlekły ból w miednicy – utrzymywanie się dolegliwości bólowych dłużej niż 6 miesięcy. Rozwija się u 20% pacjentek. Często współistnieje z niepłodnością  i głęboką dyspareunią. Przyczyną może być wodniak jajowodu, gromadzenie się sterylnego płynu w jajowodach jako zejście ropniaka jajowodu lub zrosty okołojajnikowe.
• Ciąża ektopowa – pojedynczy epizod PID zwiększa 6 krotnie ryzyko ciąży ektopowej.
• Niepłodność- niepłodność pochodzenia jajowodowego jest tym częstsza im cięższy jest przebieg zapalenia, większa liczba epizodów. Po jednorazowym epizodzie ryzyko niepłodności wynosi 13%, a po dwóch epizodach zapalnych zwiększa się do 35%.
• Ropień jajowodowo-jajnikowy

Odwiedzający wpisali takie problemy: