Zapalenie narządów miednicy /pelvic inflammatory disease – PID/ jest terminem określającym stan zapalny spowodowany zakażeniem górnego odcinka narządu rodnego.W 95% przyczyną PID jest zakażenie wstępujące z kanału szyjki macicy powodujące zapalenie:
- błony śluzowej macicy /endometritis/
- mięśnia macicy /myometritis/
- jajowodów /salpingitis/
- jajników /oophoritis/
- przymacicz /parametritis/
- powstanie ropni jajowodowo-jajnikowych i /lub/
- zapalenie otrzewnej miednicy mniejszej
Do najczęstszych czynników sprawczych zalicza się patogeny przenoszone drogą płciową:
- Neisseria gonorrhoeae
- Chlamydia trachomatis , które to mogą się także wiązać z zakażeniem:
- Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum
- endogennymi bakteriami tlenowymi/Streptococcus, Escherichia coli, Proteus, Klebsiella/
- Endogennymi bakteriami beztlenowymi/ Bacteroides fragilis, Peptostreptococcus, Peptococcus/
Czynniki jatrogenne lub nieweneryczne stanowią 10% przypadków PID jako powikłania:
- poronienia
- zabiegów inwazyjnych typu: łyżeczkowanie j. macicy, histerosalpingografia
- stosowania wkładki wewnątrzmacicznej /IUD/
3. 1% przypadków PID stanowią przyczyny nie związane z narządem rodnym, pęknięcie wyrostka robaczkowego,
ropnia j.otrzewnej.
Czynniki ryzyka:
- wiek – PID jest schorzeniem młodych kobiet, szczyt zachorowania występuje w przedziale wieku 15-25 /ostre zapalenie rozwija się u 1 na 8 aktywnych seksualnie dziewcząt w wieku dojrzewania/
- aktywność seksualna – PID niezmiernie rzadko spotyka się u kobiet nie współżyjących /ryzyko zakażenia wzrasta trzy-, czterokrotnie u kobiet mających wielu partnerów seksualnych/
- miesiączkowanie – 2/3 PID o przebiegu ostrym rozpoczyna się po zakończeniu menstruacji/uszkodzona powierzchnia endometrium – dobrym środowiskiem dla rozwoju bakterii/
- przebyte zapalenie narządów miednicy – u kobiet z obciążonym wywiadem względne ryzyko kolejnego epizodu zapalnego jest dwu- , trzykrotnie większe
- poronienie – ryzyko PID po poronieniu samoistnym wynosi ok. 1%
Antykoncepcja jako czynnik ryzyka wystąpienia choroby:
- Antykoncepcja – rodzaj stosowanej antykoncepcji pozostaje w ścisłym związku z ryzykiem wystąpienia PID.
- stosowanie wkładek wewnątrzmacicznych /intrauterine devices- IUD/ wiążę się ze zwiększonym ryzykiem PID /największe ryzyko występuje w pierwszym miesiącu po założeniu IUD/
- doustna antykoncepcja hormonalna- działanie ochronne /zmniejszone krwawienia menstruacyjne, zmiany w śluzie szyjkowym, obniżona zdolność bakterii patogennych do przylegania do komórek endometrium/
- mechaniczne środki antykoncepcyjne/prezerwatywa, błona dopochwowa, środki plemnikobójcze/- działanie ochronne
- zabiegi operacyjne i inwazyjne badania diagnostyczne dróg rodnych
Objawy zapalenia narządów miednicy:
- uogólniony ból oraz tkliwość uciskowa podbrzusza/w rzucie przydatków/ – ok.90% pacjentek
- głęboka dyspareunia
- nieprawidłowe upławy pochwowe lub szyjkowe /u 55%/
- gorączka lub dreszcze /u 44%/, /zapalenie wywołane przez Chlamydia trachomatis często przebiega z prawidłową temp./
- nudności, wymioty, brak łaknienia- /25%/
- dysuria i zapalenie cewki moczowej
- zespół Fitza, Hugha i Curtisa/FHC/- zapalenie torebki wątroby/perihepatitis/ ze zrostami z towarzyszącym bólem w prawym górnym kwadrancie brzucha promieniującym do barku
- trwająca lub kończąca się miesiączka
Badania diagnostyczne:
- Badania posiewowe /w przypadku podejrzenia PID należy wykonać badanie przesiewowe w kierunku rzeżączki i zakażenia chlamydiami/.
- pobranie wymazu z kanału szyjki, cewki moczowej
- szybkie testy enzymatyczne diagnozujące zakażenia chlamydiami i gonokokami
- Mikroskopowe badanie wydzieliny szyjki macicy barwione metodą Grama.
- Testy ciążowe – u ok. 4% kobiet skierowanych do szpitala z rozpoznaniem PID stwierdza się ciążę ektopową /u wszystkich pacjentek z podejrzeniem PID należy wykluczyć ciążę pozamaciczną/.
- Badanie ultrasonograficzne – ma ograniczoną wartość w rozpoznawaniu PID. Natomiast z 95% dokładnością umożliwia rozpoznanie ropnia jajowodu.
- Laparoskopia – umożliwia pobranie materiału z jajowodów , zagłębienia odbytniczo-macicznego oraz ocenę nasilenia stanu zapalnego.
- Ocena rozmazu krwi- leukocytoza , OB.
Diagnostyka różnicowa. W rozpoznaniu różnicowym należy wykluczyć:
- ciążę pozamaciczną
- pękniętą cystę jajowodu
- zapalenie wyrostka robaczkowego
- endometriozę
- procesy zapalne jelit, uchyłkowatość jelit
Leczenie zapalenia narządów miednicy
W przypadku podejrzenia PID należy bezzwłocznie rozpocząć antybiotykoterapię. PID o małym lub umiarkowanym nasileniu można zwykle leczyć ambulatoryjnie.
Po 48-72 godzinach wskazane jest badanie kontrolne. Niezadowalające wyniki leczenia są wskazaniem do hospitalizacji. Po 2 tyg. od zakończenia leczenia należy wykonać kontrolny posiew. Diagnostyka i leczenie partnerów seksualnych pacjentek z PID.
Schematy antybiotykoterapii w leczeniu ambulatoryjnym:
- 2g cefoksytyny i.m. z 1g probenecydu lub 250mg ceftriaksonu i.m. z doksycykliną 100mg p.o. 2xdobę i 400mg metronidazolu przez 10-14dni
- 400mg ofloksacyny p.o. 2xdobę z 400mg metronidazolu p.o. 2x dobę przez 14dni
Leczenie szpitalne wskazane jest w przypadku:
- rozpoznanie nie jest pewne/ciąża ektopowa, zap. wyrostka/
- ciężki stan chorej
- podejrzenie ropnia miednicy, rozlanego zapalenia otrzewnej
- pacjentka ma założoną wkładkę domaciczną
- zawiodło leczenie ambulatoryjne
- nosicielka wirusa HIV lub chora na AIDS
Schemat antybiotykoterapii: cefoksytyna 2g i.v. co 6h w połączeniu z doksycykliną 100mg i.v. lub doustnie co 12h.
Leczenie chirurgiczne w przypadku braku poprawy pomimo stosowanej antybiotykoterapii.
Powikłania
- Przewlekły ból w miednicy – utrzymywanie się dolegliwości bólowych dłużej niż 6 miesięcy. Rozwija się u 20% pacjentek. Często współistnieje z niepłodnością i głęboką dyspareunią. Przyczyną może być wodniak jajowodu, gromadzenie się sterylnego płynu w jajowodach jako zejście ropniaka jajowodu lub zrosty okołojajnikowe.
- Ciąża ektopowa – pojedynczy epizod PID zwiększa 6 krotnie ryzyko ciąży ektopowej.
- Niepłodność- niepłodność pochodzenia jajowodowego jest tym częstsza im cięższy jest przebieg zapalenia, większa liczba epizodów. Po jednorazowym epizodzie ryzyko niepłodności wynosi 13%, a po dwóch epizodach zapalnych zwiększa się do 35%.
- Ropień jajowodowo-jajnikowy
Slajd 27
Witam,na poczatku listopada wykryto u mnie i mojego chlopaka bakterie chlamydii…odbylismy trzykrotne leczenie antybiotykami.Choroba zniknela jednak po okresie miesiaca pojawily sie silne bole w prawym podbrzuszu w miednicy.Wszelkie badania krwi i moczu sa idealne,brak nawrotu jakichkolwiek infekcji.Lekarze urol.intern.potwierzili PID.Obecnie czekam za kolejna wizyta u ginek.(dopiero za mies.)ktory ma zadecydowac co z dalszym leczeniem.Podejrzewaja ze mam wewnetrzne rany po chlamydia.Prosze o odpowiedz co to oznacza jakie jest postepowanie dalszego leczenia i czy w moim przypadku gdzie wszystko zostalo wykluczone jedynym wyjsciem jest laparoskopia??dodam ze mecze sie ztym bolem juz 2 mies.Dziekuje