Zapalenie płuc

Zapalenie płuc jest to ostry lub przewlekły stan zapalny płuc obejmujący przestrzeń pęcherzykową i/lub tkankę miąż­szową.Zapalenie płuca stanowi najczęstszą przyczynę zgonów wśród wszystkich chorób zakaźnych i piątą w statystykach wszyst­kich przyczyn zgonów. Wyróżnia się zapalenie płuca: infekcyjne, wy­wołane czynnikami fizycznymi, wywołane czynnikami che­micznymi oraz związane z zaburzeniami krążenia. Może być wywołane przez czynniki zakaźne i niezakaźne:

• bakterie,
• wirusy,
• riketsje,
• chlamydie,
• grzyby,
• gazy toksyczne,
• różne substancje chemiczne

Przyczyny

Wystąpienie zapalenia płuc jest wyrazem zachwiania równowagi pomiędzy zdolnościami obronnymi organizmu, a działaniem czynnika zakaźnego. Gdzie:

• Zdolności obronne organizmu
• Znaczenie saprofitycznej flory bakteryjnej.
• Rola aparatu rzęskowego i odruchu kaszlowego.
• Wpływ upośledzenia czynności głośni i odruchu wymiotnego na aspirację z jamy ustno-gardłowej.
• Mechanizmy obronne dróg oddechowych
  • humoralna i komórkowa odporność immunologiczna
  • fagocytoza i zabijanie komórek (bakterii) przez makrofagi i neutrofile
  • zależne od dopełniacza niszczenie komórek (bakterii)
• Rodzaj zakażenia. Zależy od okoliczności nabycia:
  • pogrypowe gronkowcowe zapalenie płuc
  • paciorkowcowe zapalenie płuc u poborowych
  • miejskie zapalenia płuc:
    ~ 2/3 – bakterie (zwykle pneumokoki)
    ~ 1/3 – wirusy lub mykoplazmy
  • szpitalne zapalenia płuc – do 5% hospitalizowanych
    • aspiracja flory bakteryjnej górnych dróg oddechowych
    • aspiracja bakterii z zewnątrz (nebulizatory, wentylatory)
    • personel i sprzęt szpitalny
• Sposób szerzenia się zakażenia i właściwości czynników zakaźnych:
  
  

Rozpoznanie

Podstawa rozpoznania zapalenia płuc to badanie radiologiczne klp.

Ustalenia czynnika etiologicznego:

• wywiad
• objawy przedmiotowe i podmiotowe
• plwocina
• rtg klp
• zespoły kliniczne

W większości przypadków występuje osłabienie odporności lub w przebiegu innej choroby: grypa, rozedma, alkoholizm, mukowiscydoza, proteina płucna.

Objawy

Objawy podmiotowe

• gorączka,
• dreszcze,
• kaszel,
• ból opłucnowy,
• duszność.

Objawy przedmiotowe:

• ograniczone na pewnej przestrzeni stłumienie opukowe
• rzężenia
• tarcie opłucnowe
• często gorączka i przyspieszenie oddechu

Korelacja pomiędzy bad.fizycznym a bad.radiologicznymi  – 42%.

Plwocina

Nie zawsze przedstawia procesy zachodzące w dolnych drogach oddechowych. Największa wartość diagnostyczna – uzyskana w czasie głębokiego kaszlu. Badanie makroskopowe – rzadko przydatne.

•   plwocina rzadka i uwodniona – zakażenia niebakteryjne
•   plwocina śluzowata – zakażenia bakteryjne
•   plwocina rdzawa – pneumokoki
•   plwocina ciemnoczerwona, gęsta – Klebsiella

Badanie mikroskopowe  – podstawowe znaczenie. Poza tym typizacja antygenowa i posiewy.

Badanie radiologiczne klp

• płatowe zapalenie płuc (bakterie G+) z pierwotnym ogniskiem w przestrzeniach płatowych płuc
• odoskrzelowe zapalenie płuc(bakterie G-) z licznymi ogniskami w oskrzelikach
• śródmiąższowe zapalenie płuc (wirusy i mykoplazmy) – z pierwotnymi ogniskami w tkance śródmiąższowej

Występowanie zmian radiologicznych jest modyfikowane przez:

• wiek
• rozedma
• nawodnienie

Zespoły kliniczne

• Zapalenie płuc bez wykrztuszania plwociny:
  • Mykoplazmatyczne zapalenie płuc
  • Wirusowe zapalenie płuc
  • Bakteryjne zapalenie płuc
• Zapalenie płuc z wykrztuszaniem plwociny
  • bakterie G(+)
  • Streptococcus pneumoniae
  • Streptococcus pyogenes
  • Staphylococcus aureus
• bakterie G(-) tlenowe  (2% zapaleń płuc typu „miejskiego” 40-60% typu „szpitalnego”)
  • Haemofilus influenzae
  • Klebsiella pneumoniae
  • Escherichia coli
• bakterie beztlenowe (dominująca flora w jamie ustno-gardłowej; 10x więcej niż b.tlenowych)

Zapalenie płuc bez wykrztuszania plwociny

20% wszystkich zapaleń płuc. Występuje podostry początek z objawami zapalenia gardła, suchym kaszlem i bólami głowy. W badaniach WBC – prawidłowe, RTG – drobnoplamiste zaciemnienia z przejściowym wysiękiem. Powikłania: objawy zajęcia innych narządów. Leczenie: erytromycyna.  Przebieg: objawy kliniczne 1-3 tygodni, potem normalizacja RTG.

Pozapłucne objawy zakażenia mykoplazmami

Wirusowe zapalenie płuc: GRYPA

Bakteryjne zapalenie płuc:  Legionella pneumophilla i jej podobne

Zapalenie płuc z wykrztuszaniem plwociny

Bakterie G(+) :  Streptococcus pneumoniae

Występuje 1-2 na 1000 na rok. Zwykle u przewlekle chorych na hipoalbuminemię, po usunięciu śledziony lub niedokrwistością serpowatą. Objawy kliniczne to zakażenie dróg oddechowych często poprzedzają na kilka dni objawy zasadnicze. U 80% występują dreszcze, kaszel i bóle opłucnowe. Przy zapaleniu dolnych płatów często objawy brzuszne.  Badania dodatkowe: WBC – często powiększone, plwocina – granulocyty i dwoinki(diplokoki), RTG – zmiany płatowe lub segmentowe, płyn w jamie opłucnej w 50%. Powikłania ropne(występują rzadko). Leczenie penicyliną. Przebieg: objawy kliniczne ulegają złagodzeniu po 24-36h od rozpoczęcia leczenia. U 50% gorączka ustępuje po 4 dniach. Do ustąpienia zmian miąższowych w RTG potrzeba 6-8 tygodni.

Bakterie G(+) :  Streptococcus pyogenes

Bakterie G(+) :  Staphylococcus aureus

Bakterie G(–) tlenowe: Haemophilus influenzae

Bakterie G(–) tlenowe:  Klebsiella pneumoniae

Bakterie G(–) tlenowe:  Escherichia coli

Bakterie beztlenowe

Zaburzenia czynnościowe płuc

Wskaźniki objętościowe – zmniejszone w ciężkich postaciach zapalenia (wysięk do światła pęcherzyków i ich zapadnięcie). Ciśnienie w ciężkim zapaleniu płuc zwiększa się ilość wody w tkance płucnej i ilość wydzieliny, co prowadzi do zmniejszenia podatności, a tym samy wzrostem ciśnienia w pęcherzykach płucnych i drogach oddechowych. Wymiana gazowa – płyn i resztki komórkowe w świetle pęcherzyków utrudniają wymianę gazową. Główną przyczyną hipoksemii jest zaburzenie stosunku V / Q.

Zapalenia płuc w określonych sytuacjach

• Nawracające zapalenia płuc
  
  • 93% – inna współistniejąca choroba
  •   24% – PZO, rozedma, niewydolność krążenia, rozstrzenie
  •   33% – choroby ogólnoustrojowe (alkohol, cukrzyca, nowotwór)
  •   36% – j.w. łącznie
    określanie przyczyny ma sens, gdy nawroty dotyczą tego samego obszaru. Wtedy oprócz badania radiologicznego konieczne jest:
    •   bronchoskopia,
    •   bronchografia
• Zespół płata środkowego
• Zachłystowe zapalenie płuc
• Ropień płuc
• Ropniak opłucnej

Zespół płata środkowego (Nawracające zapalenia)

Szereg czynników prowadzących do niedodmy płata środkowego:

• Zmiany wewnątrzoskrzelowe powodujące całkowite lub częściowe zamknięcie światła oskrzela, z wtórną niedodmą i zakażeniem
• Przewlekłe zakażenie powodujace powiększenie węzłów chłonnych we wnęce, które uciskają oskrzele płatowe.•Przewlekłe zapalenie płata środkowego prowadzące do uszkodzenia struktury pęcherzykowej i zbliznowacenia.

Zachłystowe zapalenie płuc

Występuje często u chorych nieprzytomnych. Do czynników predysponujących należą:

• zaburzenia świadomości,
• osłabienie odruchu wymiotnego,
• tracheostomia,
• sonda nosowo-gardłowa

Skutki zachłyśnięcia zależą od: objętości, kwasowości (! – pH < 2.5),  składników pokarmowych oraz obecnych bakterii.

Ropień płuc

Obszar martwicy tkanki płucnej (zwykle powikłanie zakażenia bakteriami beztlenowymi) występuje często w wyniku zachłyśnięcia.  Do objawów klinicznych należą:

• nawracające stany gorączkowe,
• wykrztuszanie dużej ilości plwociny

RTG: jama komunikująca się z drzewem oskrzelowym.

Ropniak opłucnej

Zakażony ( zwykle G(-))  płyn w jamie opłucnej. Zwykle jest wynikiem zakażenia przez ciągłość, np. w przebiegu zapalenia płuc, zakażenia nadprzeponowego czy pęknięcia przełyku. Również może być wynikiem rozsiewu bakterii w przebiegu zakażenia ogólnoustrojowego, urazu klatki piersiowej, zabiegów chirurgicznych lub diagnostycznych. Płyn występuje często w przebiegu zapalenia płuc – ropniak rzadko. Ropniak częściej u chorych z upośledzoną odpornością.

Odwiedzający wpisali takie problemy: