Po łacinie: mola hydatidosa. Zaśniad groniasty to tzw. ciążowa choroba trofoblastyczna będąca niekontrolowanym i nadmiernym rozrostem trofoblastu może występować jako :
- zaśniad groniasty (mola hydatidosa)
- zaśniad groniasty inwazyjny (mola hydatidosa invasivum)
- ciążowy nabłoniak kosmówkowy (chorioepithelioma)
W zaśniadzie groniastym dochodzi do :
- znacznego obrzęku podścieliska kosmków (rośnie ich objętość)
- zaniku unaczynienia kosmków
- rozrostu trofoblastu pokrywającego kosmki.
Epidemiologia zaśniadu groniastego
1/2000 – 1/2500 ciąż, częściej po 40 rż i przed 20 rż. wyjątkowo częsty na Dalekim Wschodzie (1/200 – 1/100 ciąż – złe warunki bytowe ?). częstszy u kobiet, które już uprzednio przebyły ciążę zaśniadową. Wyróżniamy 2 typy zaśniadu groniastego, odmienne pod względem morfologicznym i genetycznym : zaśniad całkowity (complete mole) oraz zaśniad częściowy (partial mole). Obydwa typy wymagają różnicowania z niegroźnym zwyrodnieniem wodniczkowym kosmków (degeneratio hydropica villorum).
Przyczyny
Nie do końca poznane. w wypadku zaśniadu całkowitego (zaśniadowo zmienione wszystkie kosmki w łożysku) kariotyp komórek zaśniadowych to zwykle 46XX, przy czym oba zestawy chromosomów są pochodzenia ojcowskiego (eliminacja chromatyny komórki jajowej i podwojenie materiału chromosomalnego plemnika). w 10% spotykany jest kariotyp 46XY z obydwoma zestawami chromosomów pochodzenia ojcowskiego. jedynym rozsądnym tłumaczeniem jest tu jednoczesne zapłodnienie komórki jajowej przez 2 plemniki. W przypadkach zaśniadu częściowego (obejmuje tylko niektóre kosmki) spotyka się kariotypy poliploidalne (46XXY, 46XXXY itp) o mieszanym, matczyno-ojcowskim pochodzeniu, będące przypuszczalnie efektem równoczesnego zapłodnienia przez 2 plemniki komórki jajowej o zachowanym jądrze.
morfologia :
makroskopowa : obrzmiałe kosmki (średnica ok 0.5 cm) wypełniają całą jamę macicy, są przeźroczyste, kruche i cienkościenne. Przypominają kiść winogron, znacznie wzrasta objętość łożyska (1-3 l), 4-5 miesiąc ciąży – macica osiąga wielkość typową dla macicy przed porodem. w wypadku zaśniadu całkowitego płód jest nieobecny a worek owodniowy mały i zapadnięty. W przypadku zaśniadu częściowego zmieniony zaśniadowo jest tylko fragment łożyska, płód jest obecny, choć najczęściej dochodzi do poronienia płody są na ogół poliploidalne. (opisano pojedyncze przypadki żywych urodzeń). w ocenie stopnia jednolitości zaśniadowego przekształcenia łożyska (zaśniad całkowity czy częściowy ?) pomocna jest ocena makroskopowa materiału zanurzonego w wodzie.
mikroskopowa : występują cechy podane w definicji zaśniadu. trofoblast może być prawidłowy, ale zwykle wykazuje różnego stopnia rozrost, cechy anaplazji i zwiększonej inwazyjności błony mięśniowej. Istnieje klika klasyfikacji histologicznych zaśniadu, z których najpopularniejszą jest 3 stopniowa wg Hertiga:
I. zaśniad łagodny – rozrost trofoblastu bez cech anaplazji, zawsze możliwe odróżnienie syncytio- od cytotrofoblastu,
II. zaśniad potencjalnie złośliwy – mała lub śrenia anaplazja, chaos w układzie cyto- i syncytiotrofolastu, obecność komórek dziwacznych.
III. zaśniad złośliwy – duża anaplazja, niemożliwe odróżnienie syncytio- od cytotrofoblastu, naciekanie kosmków przez trofoblast.
Ostatnimi czasy podważa się zasadność stopniowania zaśniadu wg. cech histologicznych wskazując na brak korelacji między stopniem, a zachowaniem się rozrostu (przejście w nabłoniaka kosmówkowego, inwazja mięśniówki macicy). lepszą wartość prognostyczną okazało się mieć stężenie HCG (gdy po usunięciu zaśniadu nie spada należy traktować przypadek jako złośliwy).
różnicowanie zaśniadu i degeneratio hydropica :
zaśniad :
- równomierny rozrost trofoblastu na powierzchni kosmków (nie zawsze w zaśniadzie częściowym – tu zwykle ogniskowy)
- obecność cysternowatych przestrzeni w obrębie kosmków (podstawowe kryterium w obu typach zaśniadu)
- brak lub mała ilość kapilar w kosmkach, brak jądrzastych erytrocytów w kapilarach (w zaśniadzie częściowym możliwe są normalne kapilary z erytrocytami)
- inkluzje trofoblastyczne w zrębie kosmków
Degenenratio hydropica :
- ’czapeczkowaty’ rozrost trofoblastu na biegunach kosmków
- możliwa obecność kapilar, czasem z erytrocytami(zależy od czasu trwania ciąży)
- jednolity obrzęk kosmków, bez tworzenia 'cystern’
- brak inkluzji trofoblastycznych w kosmkach
Następstwem ciąży zaśniadowej może być 'przetrwała ciążowa choroba trofoblastyczna’ manifestująca się wysokimi mianami surowiczych markerów zaśniadowych, pomimo wyłyżeczkowania jamy macicy (lub usunięcia macicy). Powikłanie to dotyczy 20% przypadków zaśniadu całkowitego i tylko 4% przypadków zaśniadu częściowego – stąd znaczenie niełatwej diagnostyki różnicowej tych 2 form zaśniadu (kryteria morfologiczne, ultrasonograficzne, wyjściowy poziom beta-HCG i objawy kliniczne nie wystarczają do zróżnicowania, a badania genetyczne często dają niejednoznaczne wyniki).
Zaśniad całkowity występuje zwykle u młodszych kobiet (23 +/- 5) i daje objawy około 12 tygodnia ciąży, natomiast częściowy spotykany jest raczej u nieco starszych kobiet (27 +/- 6), pierwsze objawy częściej dając około 14 tygodnia. Zwyrodnienie wodniczkowe manifestuje się już około 10 tygodnia. Wartości HCG są zwykle podniesione w zaśniadzie całkowitym, a w normie lub obniżone w zwyrodnieniu i zaśniadzie częściowym. Jednakże w około 1/4 przypadków zaśniadu całkowitego możliwe są normalne poziomy beta-HCG w stosunku do czasu trwania ciąży. Większość (ok 90%) zaśniadów całkowitych jest diploidalnych, około 10% tetraploidalnych. Zaśniady częściowe są zwykle triploidalne. Niestety, w przypadkach zwyrodnienia wodniczkowego spotykamy się z kariotypami triploidalnymi (około 20%), tetraploidalnymi (około 5%) i diploidalnymi (reszta).
Zaśniad inwazyjny
Zaśniad inwazyjny (mola invasivum, mola destruens) jest to rozrost trofoblastu wykazujący cechy morfologiczne zaśniadu (zmienione kosmki) i cechy złośliwości pod postacią naciekania ściany macicy i, czasem, przerzutowania.
Kryteria te spełnia ok 10% zaśniadów. Rozpoznanie w oparciu o badanie wyskrobin z jamy macicy jest niemożliwe (patrz uwaga powyżej), konieczne jest wykazanie inwazyjności na preparacie pochodzącym z wyciętej macicy (do histerektomii skłania i tak utrzymujące się po usunięciu zaśniadowego łożyska krwawienie).
Skomentuj jako pierwszy!