Zator zakrzepowy

Po łacinie: thromboembolia. Zator zakrzepowy  (embolia thrombogenes) stanowi 99% zatorów naczyń płucnych.Częstość w badaniach sekcyjnych :

• 1/100 – populacja ogólna
• 30 %  – zmarli w wyniku urazów

10 %  – populacja hospitalizowanych dorosłych (prawdopodobnie najczęstsza przyczyna śmierci, której można skutecznie zapobiegać)

Spotykany na ogół u ludzi po 45 rż, szczególnie często po złamaniach kości kończyn dolnych połączonych z ponad tygodniowym unieruchomieniem. zaledwie 1.25% śmiertelnych zatorów dotyczy dzieci przed 10 rż. u noworodków może stanowić powikłanie cewnikowania żyły pępowinowej. częstość występowania zatorów rośnie w krajach wysoko rozwiniętych.

inne czynniki ryzyka:

– przyjmowanie preparatów estrogenowych (pigułki antykoncepcyjne z lat 70-tych => 11 * większe ryzyko wystąpienia zatoru, także wśród pełni zdrowia, estrogenoterapia raka prostaty i hamowanie laktacji estrogenami).

nieznaczne zwiększenie zagrożenia:

• okres ciąży i połogu
• grupa krwi A
• używanie środków zwiotczających mięśnie w przebiegu znieczulenia
• nadkrzepliwość (szczególnie w przebiegu raka trzustki i żołądka)

pochodzenie materiału zatorowego:

• zakrzepica żył głębokich kończyn dolnych (95%), przy czym najczęstszym źródłem ogółu zatorów są żyły głębokie łydki (po 40 rż ulegają fizjologicznemu poszerzeniu – spada więc w nich prędkość przepływu), natomiast zatory duże i śmiertelne powstają najczęściej w dużych żyłach uda i biodrowych. w 1/3 przypadków są obustronne. zakrzepica tych żył może być klinicznie bezobjawowa i do zdiagnozowania wymaga trudnodostępnych metod (ultrasonografia dopplerowska, badania radioizotopowe). żyły powierzchowne kończyn dolnych, nawet w wypadku występowania żylaków, rzadko stanowią żródło materiału zatorowego.
• splot żylny miednicy (szczególnie w połogu)
• vena jugularis interna (powikłanie zakażeń ucha środkowego, szyi i twarzy).
• vena cava superior (szczególnie po cewnikowaniu serca drogą  żylną).
• prawy przedsionek (w przebiegu migotania przedsionków).

morfolgia:

Częściej w dolnych partiach płuc, nieco częściej po prawej. materiał zatorowy obecny w tętnicach płucnych jest w odróżnieniu od skrzepów pośmiertnych kruchy, wiśniowo-niebieski, stanowi często dokładny odlew naczyń żylnych, z których pochodzi. poza obecnością zatoru płuco może nie wykazywać żadnych zmian, ew może być widoczne poszerzenie tętnic oskrzelowych, a w obszarach unaczynionych przez niezatkane naczynia przekrwienie i ogniska obrzęku.

Gdy zator nie spowoduje zgonu może ulec fibrynolizie (nawet spore zatory rozpuszczane są w 2-3 tygodnie – wyniki badań angiograficznych) lub organizacji (od intimy naczynia wrastają w materiał zakrzepowy miofibroblasty, tak, że po ok 3 dniach trudno jest go oderwać, a śródbłonek wpełza na ścianę zakrzepu i wrasta weń, wytwarzając kanały naczyniowe. z czasem po zatorze może pozostać tkwiąca wewnątrz tętnicy włóknista „pajęczynka”, mogąca sama sprzyjać wykrzepianiu i dalszym zatorom.). tkanka płucna w obszarze unaczynionym przez zatkaną tętnicę może ulec:

• chwilowemu przekrwieniu, przy czym wszystkie składniki płuca pozostają żywe (sprzyja temu bogata sieć połączeń między krążeniem małym i odgałęzieniami tętnic oskrzelowych oraz przenikanie tlenu do tkanki płucnej od strony pęcherzyków)
• częściowej martwicy – obumierają wrażliwe na niedotlenienie śródbłonki naczyń, powstaje w niedotlenionym obszarze ognisko obrzęku pęcherzykowego z krwinkotokami dopęcherzykowymi. żywa natomiast jest tkanka łączna przegród międzypęcherzykowych i pneumocyty – dzięki temu następuje z czasem pełna odnowa tkankowa w obszarze zatroru (śródbłonki mają dużą zdolność do regeneracji). zjawisko to określa się jako „ognisko pozatorowe” lub „zawał zagrażający” (infarctus incipiens).
• całkowitej martwicy, czyli prawdziwemu zawałowi. zjawisko to występuje rzadko .

kliniczne objawy zatoru zakrzepowego płuca:

60-80 % zatorów jest klinicznie bezobjawowych lub skąpoobjawowych. (wykrywane w rtg lub innych badaniach dodatkowych). przy sprawnym krążeniu dochodzi do szybkiej fibrynolizy zatoru.

5%  –   nagła śmierć wśród objawów ostrej niewydolności prawokomorowej (ostre serce płucne). niedrożność minimum 60% przekroju łożyska naczyniowego płuc, zator dotyczy zwykle dużych naczyń – np „zator jeździec” sadowiący się w miejscu podziału pnia płucnego.

10-15% zatkanie małych naczyń płucnych, leżących poza obszarem silnie rozwiniętego krążenia obocznego. klinicznie „zawał płuca” (ale nie zawsze musi być to zawał w sensie morfologicznym) – zespół objawów polegający na duszności (nie tyle wynik zatkania naczyń płucnych co odruchowego skurczu oskrzelików w odpowiedzi na wyrzut serotoniny z agregujących płytek) silnym bólu w klatce piersiowej spowodowanym odczynowym jałowym zapaleniem opłucnej nad zawałem lub ogniskiem pozatorowym. możliwa utrata przytomności, we krwi wzrost aktywności dehydrogenazy  mleczanowej i AspAt.

10-15% zatkanie średnich tętnic (w obszarze wydolnego krążenia obocznego) – prawie zawsze ognisko pozatorowe a nie zawał tkanki płucnej. duszność i krwioplucie – ból może nie występować (ogniska częściej lokują się centralnie, bez styku z opłucną. tkanka płucna nie posiada bólowych włókien nerwowych). po kilku dniach odnowa tkanki bez martwicy i bliznowacenia.

2-3%  – liczne, drobne i powtarzające się zatory mogą doprowadzić do rozwoju przewlekłego nadciśnienia płucnego. (cor pulmonale chronicum).

Odwiedzający wpisali takie problemy: