Zatory (emboliae)

Zator (embolus) jest to luźno poruszająca się masa wewnątrznaczyniowa przenoszona przez krew z jednego anatomicznego miejsca w inne. Wyróżnia się szereg postaci zatorów:

• zatory skrzeplinowe (emboliae thromboticae – prawie 99% zatorów). Są to fragmenty zakrzepów wędrujące z krwią tętniczą lub żylną. Zakażone zakrzepy są źródłem zatorów septycznych (embolia microbica);
•   zatory płynne.  Tu można zaliczyć zatory tłuszczowe (embolia lipidica) występujące w naczyniach żylnych, a następnie w płucach po złamaniach kości czy rozległych  zabiegach ortopedycznych. Krople tłuszczu w naczyniach można zobaczyć po złamaniach kości ze szpikiem tłuszczowym, po urazach tkanki tłuszczowej i w oparzeniach. Po rozległych urazach krople tłuszczu we krwi stwierdza się w 90% przypadków, ale objawy zatorów tłuszczowych stwierdza się tylko w 10% z nich. Poza wyjątkowymi przypadkami nagłego zgonu z uduszenia na miejscu wypadku komunikacyjnego, najczęściej objawy zatorowości występują 2-3 dni po urazie. Nagle występuje przyspieszenie oddechu (tachypnoe), duszność (dyspnoe), przyspieszenie tętna (tachycardia). Wynika to z licznych kropli tłuszczu blokujących kapilary pęcherzyków płucnych. Prócz objawów płucnych występują powikłania neurologiczne (część kropel tłuszczu po „przeciśnięciu” przez płuca dostaje się do krążenia dużego, grzęznąc m.in. w mózgu. W krańcowym przypadku mogą wystąpić objawy deliryczne, śpiączka i śmierć. Zatory z płynu owodniowego (embolia liquoris amnii) spowodowane wniknięciem płynu owodniowego do żył macicy podczas porodu, zwłaszcza przy łożysku przodującym (1 na 50 000 porodów – w ponad 80% zatory te są śmiertelne). Występuje nagła duszność, sinica, wstrząs, drgawki i śmierć. Jeśli pacjentka przeżyje ten wstępny okres, to nadal grozi jej obrzęk płuc i zespół wykrzepiania śródnaczyniowego (czynniki prozakrzepowe płynu owodniowego). Zarówno w przypadku zatorów tłuszczowych, jak i zatorów z płynu owodniowego winniśmy na sekcji pobrać wycinki z płuc. W wycinku z płuca w preparacie mrożakowym prostym barwieniem Sudanem III możemy ujawnić zatory tłuszczowe. W przypadku zatorów z płynu owodniowego w wycinku z płuc nie odróżnimy wprawdzie wód płodowych, ale w kapilarach płucnych stwierdzimy np. nabłonki ze skóry płodu, jak i ewentualnie komórki trofoblastyczne, włoski meszku płodowego (lanugo). Widoczny jest też obrzęk płuc i cechy rozlanego uszkodzenia pęcherzyków płucnych.

• zatory gazowe (embolia aerogenes). Zator powietrzny można wywołać wstrzykując powietrze strzykawką do żyły albo powietrze dostaje się po otwarciu dużych naczyń szyjnych, po urazach klatki piersiowej albo uszkodzeniu naczyń miednicy małej w operacjach ginekologicznych w tzw. pozycji Trendelenburga (miednica ułożona wyżej). Powietrze „spienia” krew, co w sercu blokuje przepływ (na wzór wypełnienia pianą kufla piwa). W chorobie kesonowej, powietrze (a właściwie azot, bo tlen z powietrza zużyliśmy w międzyczasie) uwolnione podczas gwałtownej dekompresji też jest źródłem zatorów grzęznących np. na rozwidleniu naczynia. Najgroźniejsze są zmiany w naczyniach mózgu i serca. W bardziej przewlekłej formie przeważają zmiany w układzie szkieletowym, z ogniskową martwicą niedokrwienną zwłaszcza kości kończyn.

• zatory z litych fragmentów. Materiałem zatorowym mogą być kryształki cholesterolu i całe tzw. masy kaszowate, uwolnione z owrzodzeń miażdżycowych tętnic, grupa komórek nowotworowych (embolia neoplasmatica) albo fragmenty szpiku kostnego (wtłoczone do krążenia podczas złamania kości). Zatory cholesterolowe mogą dawać objawy zatkania naczynia. Zatory fragmentami szpiku kostnego zazwyczaj nie mają znaczenia klinicznego i mogą być przypadkowym znaleziskiem sekcyjnym u zmarłych, którym przed śmiercią złamano żebra podczas energicznej resuscytacji. Zatory z komórek nowotworowych są ważne w tworzeniu się przerzutów nowotworowych. Zatory mogą też być spowodowane pasożytami (nicienie blokujące naczynia limfatyczne – filariasis, schistosomiaza).

Kliniczne znaczenie zatorów wynika z faktu, iż mogą one zatkać naczynie krwionośne, a przez to przerwać dopływ krwi do danego narządu. Najczęstsze i najważniejsze są zatory skrzeplinowe. Zatory skrzeplinowe dzieli się w zależności od typu naczyń, którymi krążą. Zatory żylne zaczynają się w żyłach i są rozprowadzane krążeniem żylnym. Z reguły, grzęzną one w rozgałęzieniach tętnicy płucnej powodując zatorowość płucną. Zatory tętnicze powstają w lewym przedsionku lub komorze, aorcie i dużych tętnicach. Przenoszone są z krwią tętniczą i są ważną przyczyną zawałów powstałych w wyniku zatkania tętnic obwodowych. Zatory żylne, które przedostają się do krążenia tętniczego poprzez otwór owalny (między przedsionkami serca), ubytek w przegrodzie międzykomorowej lub przez inne połączenia nazywane są zatorami skrzyżowanymi lub paradoksalnymi (embolia cruciata, embolia paradoxa).Pochodzą one z żył, ale wędrują zarówno żyłami jak i tętnicami, a objawy dają takie jak zatory tętnicze.

Zatorowość płucna jest najważniejszym powikłaniem zatorów żylnych. Zatorowości płucnej poświęcimy jeszcze nieco miejsca, ze względu na znaczenie kliniczne. Przyjmuje się, że u pacjentów hospitalizowanych zatory płucne występują w około 20-25 przypadkach na 100 000 hospitalizowanych. Chociaż masywne zatory będące przyczyną śmierci są obecnie rzadsze, to nadal jest to istotna liczba rocznie. Najbardziej typowo (95% przypadków), zakrzepy pochodzą z kończyn dolnych, przenoszone są żyłami do vena cava, następnie przez prawy przedsionek serca, prawą komorę do tętnicy płucnej. Masywny zator zakrzepowy może zatkać główny pień tętnicy płucnej albo jej główne rozgałęzienia. Taki „siodłowy” zator „jeździec” często powoduje śmierć, ponieważ blokuje napływ krwi do płuc i wywołuje ostre niedotlenienie (tzw. ostre serce płucne). Nagła śmierć następuje jeśli blokowane jest ponad 60% przepływu płucnego. Częściej zatory są mniejsze i mnogie. Jeśli wystąpił jeden zator to jest znaczne ryzyko następnych. 60-80% zatorów rozgałęzień tętnicy płucnej pozostaje nierozpoznanych (czytaj – bezobjawowych; lub objawy są nikłe, łatwe do przeoczenia). Zatory średniego kalibru gałęzi tętnicy płucnej zazwyczaj (przy normalnym stanie krążenia) nie wywołują zawału płuca, bowiem płuco ma podwójne ukrwienie i zaopatrzenie w krew przez tętnice oskrzelowe wystarcza do utrzymania tkanki przy życiu. Występują natomiast wybroczyny i większe wylewy krwawe do zajętego obszaru płuc. Jeśli jednak mamy równocześnie niewydolność lewokomorową i przewlekłe przekrwienie płuc to wystąpi duży zawał krwotoczny. Sporadycznie może wystąpić zawał krwotoczny nawet bez zatoru. Zator mniejszych gałęzi tętnicy płucnej (tętnice czynnościowo końcowe) powoduje zawał krwotoczny płuc. Zawały płucne (często podopłucnowe) mają kształt piramidy podstawą zwróconej do opłucnej. Podrażnienie opłucnej nad zawałem może wiązać się z “bólem opłucnowym”. Jest to ostry, ściśle zlokalizowany nad zawałem ból, narastający przy wdechu. Mnogie, ulegające organizacji zatory gałęzi tętnicy płucnej mogą doprowadzić do nadciśnienia płucnego i niewydolności prawokomorowej.

Zatory tętnicze są ważnym i raczej częstym powodem niedotlenienia różnych narządów. Większość zatorów tętniczych pochodzi z zakrzepów przyściennych lewego przedsionka, komory lewej lub płatków zastawek. W przypadku bakteryjnego zapalenia wsierdzia zatory mogą być zakażone. Innym źródłem zakrzepów dla zatorów tętniczych są owrzodzenia miażdżycowe aorty i dużych tętnic. Co więcej, tętniaki aorty z reguły zawierają zakrzepy mogące być materiałem zatorowym.

Zatory tętnicze ulegają mechanicznej fragmentacji w naczyniach, gdyż krew tętnicza płynie szybko i rozkawałkowuje je. Zatory mają więc tendencję do blokowania średnich i małych tętnic. Największe niebezpieczeństwo związane jest z zatorami krążenia mózgowego, które typowo lokalizują się w tętnicy środkowej mózgu i powodują zawały jąder podstawy mózgu. Zatory centralnego systemu nerwowego związane są z wysoką śmiertelnością, a pacjenci, którzy przeżyją, wykazują często duże ubytki neurologiczne.

Inne narządy często zajęte zatorami tętniczymi to śledziona, nerki oraz jelita. Zawały śledziony powstałe w wyniku zatorów są klinicznie mało ważne. Jedynym objawem jest zazwyczaj ostry podżebrowy ból. Zawały nerki też mogą być bolesne, a często powodują krwiomocz. Zawały jelita stanowią często powód wizyty pogotowia (będąc jedną z przyczyn tzw. ostrego brzucha). Jeśli zator umiejscowiony jest w jednej z głównych tętnic jelitowych, a zdarzy się to u starszych osób z osłabionym już krążeniem w naczyniach jelitowych, to zator może spowodować zgorzel dużych segmentów jelita.