Ziarnica złośliwa

Po łacinie: lymphogranulomatosis maligna. Ziarnica złośliwa zwana też chorobą hodgkina to chłoniak wywodzący się z bliżej nie zidentyfikowanych komórek wchodzących w skład węzła chłonnego (prawdopodobnie z prezentujących antygen komórek palczastych – 'interdigitating cells’ wskazuje na to typowa dla komórek palczastych śródcytoplazmatyczna obecność antygenu CD 30 w komórkach nowotworowych ziarnicy). W każdym razie ze strefy grasiczozależnej węzłów chłonnych.

Występowanie (Epidemiologia)

Częstość zbliżona do chłoniaków nieziarniczych. Występuje w każdym wieku – mediana 26 lat, 2 szczyty występowania : 15-34 rż i po 50 rż. rzadka przed 5 rż; 2 * częściej chorują mężczyźni, częściej występuje u rodzeństwa. Obserwowano też sporadycznie mikroepidemie w środowisku osób stykających się z chorym na ziarnicę – wirus (?).

Jak wygląda (makroskopowo)

niecharakterystyczna (podobna do innych chłoniaków)podejrzenie ziarnicy powinno zawsze budzić niebolesne powiększenie węzłów chłonnych dolnej części szyi i okołoobojczykowych lub obustronne powiększenie węzłów chłonnych wnęk płucnych i okołotchawiczych. rzadziej zajęte są węzły pachowe i pachwinowe. Pierwotnie pozawęzłowa lokalizacja to < 1% przypadków.

morfologia mikroskopowa :

podstawą diagnozy jest znalezienie charakterystycznych komorek nowotworowych Reed-Sternberga :

• rozmiary 20-50 um (a więc komórka olbrzymia)
• 2 lub wielojądrzasta
• olbrzymie, kwasochłonne jąderka (’sowie oczy’)
• obwodowa kondensacja chromatyny jądrowej z pozostawieniem jasnej przestrzeni (’halo’) wokoł jąderka
• obojętnochłonna, obfita cytoplazma analogiczne, ale jednojądrzaste komorki określa się mianem komorek Hodgkina.

ziarnica złośliwa jest nowotworem, w którym obok mających znaczenie diagnostyczne komorek nowotworowych (komórki Reed-Sternberga i komórki Hodgkina) występuje bardzo intensywna nienowotworowa reakcja mezenchymalna z obecnością licznych limfocytów, eozynofili, plazmocytów i histiocytów. wzajemne proporcje między składnikiem nowotworowym i nienowotworowym oraz ich obraz pozwalają na wyróżnienie 4 typów histologicznych ziarnicy :

(klasyfikacja z Rye)

1. lymphocyte predmominance (LP, 'dominacja limfocytów’)

typowe komórki R-S są rzadkie, częściej występują ich jednojądrzaste warianty. liczne limfocyty i histiocyty czasem wbrew nazwie typu ta ostatnia populacja przeważa), nieliczne inne składniki komorkowe (plazmocyty, eozynofile), nie ma włóknienia.

10-20% przypadków. wiek pacjentów zwykle poniżej 35 rż, częściej mężczyźni, stopień zaawansowania zwykle I i II, dobra prognoza.

2. nodular sclerosis (NS, 'stwardnienie guzkowe’) różnorodny skład komórkowy. podstawą rozpoznania jest :

– obecność włókien kolagenowych rozciągających się od torebki węzła wgłąb i dzielących węzeł na guzki,

– obecność komórek lakunarnych (typowy artefakt występujący w wypadku użycia formaliny jako utrwalacza – cytoplazma komórki R-S zagęszcza się wokół jądra, pozostawiając wolną jasną przestrzeń do wewnątrz od błony cytoplazmatycznej – tzw 'lakunę’)

ok 50% przypadków. częściej młode kobiety, stopień zaawansowania zwykle I lub II (60%), zmienna odpowiedź na leczenie.3. mixed cellularity (MC, 'typ mieszanokomórkowy’) podstawowym kryterium diagnostycznym jest obecność licznych, łatwych do znalezienia typowych komórek R-S i komorek Hodgkina. zzwykle liczne eozynofile, różna ilość limfocytów, histiocytów i innych komórek. mogą być częściowo zachowane grudki chłonne. Ogniska martwicy.

40-50%, często zajęte narządy pozawęzłowe, prognoza gorsza niż dla LP i NS.

4. lymphocyte depletion (LD, 'typ ubogolimfocytowy’) przewaga komórek R-S, zanikają inne komponenty komorkowe. Bezwzględna ilość komórek R-S jest bardzo różna (od usiania nimi niemal calego węzła po pojedyncze w obszarach ubogokomórkowych). występujące czasem włóknienie nie przypomina włóknienia w NS – tworzy się tu bezpostaciowy prekolagen niełamliwy w świetle spolaryzowanym.

poniżej 10%, rokuje źle.

W wypadkach nieleczonej choroby Hodgkina obserwowano postępowanie obrazu histologicznego ( LP => MC => LD ) któremu towarzyszyło zajmowanie kolejnych narządów i wzrost agresywności procesu. typ NS nie ewoluuje w kierunku innych typów. zmiany symulujące wzrost agresywności (np pojawienie się monstrualnych wariantów komórek RS) zachodzą w przebiegu terapii ziarnicy. Czasem ziarnicę złośliwą naśladują tak morfologicznie jak i klinicznie inne procesy chorobowe – odsetek fałszywie dodatnich rozpoznań choroby Hodgkina wynosi w najlepszych ośrodkach ok 13%. zwykle mylone są z nią :

• toksoplazmoza
• mononkleoza
• zakażenia wirusami Herpes
• chłoniaki immunoblastyczne
• limfadenopatia angioimmunoblastyczna
• przerzuty innych nowotworów do ww chłonnych (czerniak, lymphoepithelioma) w różnicowaniu nieocenione usługi oddaje immunofenotypowanie (określenie antygenów powierzchownych i cytoplazmatycznych dominującej populacji komorkowej).

Objawy (uwagi kliniczne)

większe znaczenie niż typ histologiczny ma dla rokowania stopień zaawansowania klinicznego :

(system z Ann Arbor)

I – zajęta pojedyncza grupa ww chłonnych lub pojedynczy narząd pozawęzłowy (zajęcie zlokalizowane)

II – zajęte 2 lub więcej grup ww chlonnych po tej samej stronie przepony lub 1 grupa węzłów + pozalimfatyczny narząd po tej samej stronie przepony

III – zajęte węzły chłonne po obu stronach przepony + ew. śledziona lub inny narząd w sposób zlokalizowany.

IV – rozlane zajęcie narządu lub tkanki niezależnie od stopnia zajęcia ww chłonnych

dodatkowo dodaje się cechę A lub B:

A – bez objawów klinicznych

B – objawy kliniczne (poty nocne, gorączka, utrata 10% wagi ciala w ostatnim okresie). uogólnionego świądu skóry (pruritis) nie zalicza się do bjawów determinujących kategorię B. Objawy kliniczne w wypadku ziarnicy występują cześciej niż w przebiegu chloniaków nieziarniczych.

Rozsiew następuje przez głównie ciągłość, przerzuty mogą zajmować śledzionę, wątrobę, szpik, kości i płuca. sporadycznie dochodzi do zajęcia CSN. Zajęciu śledziony często towarzyszy sepsa wywołana przez Haemophilus lub paciorkowce. częste są infekcje wirusami z grupy Herpes (u 33 %). Do rozpoznania niezbędna jest biopsja węzła lub rzadziej innego narządu. obecnie stosowana chemioterapia pozwala na uzyskanie remisji w 90% (schematy MOPP i ABVD). trwałość efektu terapeutycznego zależy od stopnia zaawansowania klinicznego :

I, II – na ogół całkowite i trwałe wyleczenie

III – 75% trwałych wyleczeń

IV – 50 % trwałych wyleczeń

istotnym problemem są nowotwory wtórne, będące powikłaniem chemioterapii – ryzyko wynosi 0.5%/rok. na ogół jest to ALL.

inne następstwa chemioterapii to :

• bezpłodność, zahamowanie wzrostu sutków
• zahamowanie wzrostu
• zwłóknnienie płuc
• uszkodzenie wątroby
• uszkodzenie mięśnia serca

niemniej ziarnica jest obecnie najlepiej rokującym chłoniakiem.

Odwiedzający wpisali takie problemy: